Protirečenia v zdravotníckej legislatíve – časť 3: Poskytovanie stavebnicových/ modulárnych ortéz
Protirečenia v zdravotníckej legislatíve – časť 3:
Poskytovanie stavebnicových alebo modulárnych ortéz
V prvej časti seriálu „Protirečenia v zdravotníckej legislatíve“ sme mali v hľadáčiku protirečenia týkajúce sa pomôcok, ktoré sú oprávnení vydávať ortopedickí technici. V druhej časti to boli rozpory v legislatíve pri poskytovaní pomôcok na mieru počas hospitalizácie. V dnešnej tretej časti sa zameriame na takzvané stavebnicové ortézy. Tie sa pri ich vykazovaní zdravotným poisťovniam označujú aj ako modulárne. Modularita znamená stavebnicovosť, skladobnosť, resp. zostaviteľnosť z jednotlivých dielcov alebo blokov.
Čo sú stavebnicové ortézy
Sú to ortézy zostavené z jednotlivých dielcov, ktoré sú vyrábané v určitom veľkostnom sortimente bez určenia na konkrétneho pacienta. Musia byť upravené ohýbaním, tvarovaním alebo inak prispôsobené na použitie pre konkrétneho pacienta.
Stavebnicové ortézy sú určené najmä na krátkodobé používanie a pri ľahších postihnutiach. Samozrejme len vtedy, ak to dovoľujú anatomické proporcie či charakter postihnutia. O ich použití rozhoduje predpisujúci lekár.
Základné znaky stavebnicových ortéz
Základných znakov stavebnicových ortéz je niekoľko. Po prvé, stavebnicová ortéza je bez kompletizácie a nastavenia nepoužiteľná. Po druhé, pred použitím musí byť dotvarovaná podľa anatómie pacienta v zmysle požiadaviek predpisujúceho lekára. Inak je ako zdravotnícka pomôcka k svojmu účelu určenia nepoužiteľná. Takúto individuálnu úpravu alebo dohotovenie vykonáva ortopedický technik.
Stavebnicová ortéza sa teda dá chápať ako určitý druh nastaviteľnej skladačky. Preto jej jednotlivé dielce môžu byť označené značkou zhody CE. Dielce totiž môžu byť vyrobené sériovými výrobnými postupmi. Ak by však pacient takúto ortézu dostal len cez pult v lekárni, bola by mu nanič. Ani pacient ani lekárnik by ju bez príslušného ručného náradia (a vedomostí) nevedeli ani správne poskladať ani nastaviť. Napríklad niektoré časti týchto ortéz je potrebné dotvarovať ohýbaním alebo nahrievaním.
Najčastejšie aplikované stavebnicové ortézy
Medzi najčastejšie aplikované stavebnicové ortézy patria trojbodové korzety. Ide o korzety nasádzané väčšinou po zlomeninách stavcov chrbtice. Prípadne tiež pri inom poškodení stavcov napríklad v dôsledku onkologického ochorenia alebo osteoporózy. Takéto pomôcky pacienti potrebujú najčastejšie už počas hospitalizácie.
Predpisovanie a vykazovanie stavebnicových ortéz
Keďže stavebnicové ortézy vyžadujú kompletizáciu a dotvarovanie, lekári tieto ortézy predpisujú ako individuálne ortopedické pomôcky. Poskytovatelia – ortopedickí technici sú povinní vykazovať ich výhradne pod položkami cenníka, ktoré v názve obsahujú označenie „modulárny”. Tento spôsob vykazovania bol postupne jednotne dohodnutý so všetkými zdravotnými poisťovňami v druhej polovici roka 2015.
Čo hovorí zdravotnícka legislatíva
Legislatíva individuálnu pomôcku definuje v ustanovení §2 ods. 30 zákona o liekoch a zdravotníckych pomôckach. Podľa neho zdravotnícka pomôcka na mieru je individuálne vyrobená podľa lekárskeho poukazu. Predpísal ju lekár s požadovanou špecializáciou na jeho zodpovednosť. Lekár zároveň určil jej charakteristické vlastnosti a účel určenia len pre daného pacienta.
Najpodstatnejšia je ale zvyšná časť definície. Tá hovorí, že zdravotnícka pomôcka vyrobená podľa kontinuitných alebo sériových metód sa nepovažuje za pomôcku na mieru. Ani vtedy, ak vyžaduje úpravu, aby spĺňala špecifické požiadavky určené lekárom.
Keďže dielce tvoriace stavebnicovú ortézu sú vyrobené sériovými alebo kontinuitnými metódami, zákon stavebnicové ortézy nepovažuje za zdravotnícke pomôcky na mieru. A nezáleží na tom, že musia byť najprv upravené a prispôsobené na použitie pre konkrétneho pacienta.
V čom spočíva prvé protirečenie?
Prvé protirečenie spočíva v prístupe niektorých zdravotných poisťovní a tiež ministerstva zdravotníctva. Slovenská komora ortopedických technikov (SKOrT) totiž už v júli 2015 upozornila, že zaradenie stavebnicových ortéz medzi individuálne pomôcky koliduje so zákonom. Zdravotné poisťovne však na ich ponechaní v cenníku trvali.
Preto SKOrT opakovane predložila ministerstvu zdravotníctva návrh na zabezpečenie náležitej právnej úpravy poskytovania stavebnicových ortéz. Konkrétne, navrhla vytvoriť v kategorizácii samostatnú skupinu – sériové ortopedické pomôcky s individuálnym prispôsobením. Dodnes bez odozvy.
Keď sa to hodí, je to hospodárne…
Všeobecná zdravotná poisťovňa vtedy ponechanie stavebnicových ortéz v cenníkoch odôvodnila hospodárnosťou pri vynakladaní prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Ako uviedla, stavebnicové ortézy majú liečebný prínos pre jej poistencov. Navyše, sú cenovo menej náročné ako ich prípadné plne individuálne ekvivalenty. To je pravda.
Prečo však poisťovne potom nevyvinuli dostatočné úsilie, aby ministerstvo zdravotníctva zabezpečilo pre poskytovanie týchto hospodárnych pomôcok aj náležitú právnu úpravu? Veď v mnohých iných záležitostiach si legislatívne úpravy bez problémov vedia presadiť. Často aj bez akejkoľvej odbornej diskusie s poskytovateľmi. Napríklad pri presadzovaní zmien do implementačných manuálov pre zavádzanie procesov elektronického zdravotníctva.
…keď ide poisťovni o zisk, je to podvod?
Upraviť poskytovanie stavebnicových ortéz aspoň v zmluvách, niektoré zdravotné poisťovne odmietajú dodnes. Prečo? Veď za jeden z princípov právneho štátu je považovaná právna istota. Tá sa má prejaviť tak pri tvorbe a uzatváraní zmlúv, ako aj ich realizácii. Výsledkom majú byť jasné, zrozumiteľné a určité zmluvné podmienky. Tie majú zabezpečiť, aby poisťovne a ich zamestnanci pri aplikácii zmlúv postupovali v obdobných situáciách rovnako, aby nedochádzalo k svojvôli.
Keď ale mali niektoré zdravotné poisťovne ekonomické problémy, neexistencia náležitej právnej úpravy a neurčité zmluvné podmienky im prišli vhod. Zrazu nemali problém aj správne vykázanú stavebnicovú ortézu označiť za podvod, lebo niektorý jej dielec bol označený značkou CE. Z poskytovateľov mediálne urobili podvodníkov a cez pokuty si náklady na stavebnicové ortézy poskytnuté pacientom vyinkasovali naspäť.
V čom spočíva druhé protirečenie?
Kategorizačná komisia Ministerstva zdravotníctva SR pred niekoľkými rokmi do Zoznamu zdravotníckych pomôcok na mieru zaradila znovu aj polotovarú ortopedickú obuv. Tá má pridelený kód ŠÚKL I10000. Čo na tom, že polotovarová obuv je vyrobená sériovými výrobnými metódami. Individuálne má zhotovenú len ortopedickú vložku. Očividne tak podľa zákona o liekoch a zdravotníckych pomôckach nemôže byť považovaná za zdravotnícku pomôcku na mieru.
Ak by ju však ministerstvo zdravotníctva v súlade so zákonom z tejto skupiny vyradilo, poisťovne by museli hradiť len drahšiu celkom individuálne zhotovenú obuv. Ak by sem ale rovnako v rozpore so zákonom ministerstvo zaradilo aj stavebnicové ortézy, nemohli by si v budúcnosti niektoré zdravotné poisťovne už kompenzovať svoje hospodárske výsledky pokutovaním poskytovateľov.
Stačilo by málo
Aj v tomto prípade by stačilo málo. Keby ministerstvo zdravotníctva využívalo poznatky stavovských a profesijných organizácií a zapojilo ich do práce na riešení otázok koncepčnej a legislatívnej povahy tak, ako mu ukladá zákon. Možno by potom nevydávalo opatrenia, ktoré sú v rozpore s vyššou právnou normou – zákonom.
Navyše, pri jednoznačných a určitých zmluvných podmienkach by si zdravotné poisťovne mohli byť isté, že poskytovatelia sa nebudú báť poskytnúť ich poistencom pomôcky, ktoré potrebujú. Ale to by zase muselo ísť v prvom rade nie o hospodársky výsledok poisťovne, ale o pacienta.
Autor:
Mgr. Róbert Wágner, MBA, odborný konzultant Slovenskej komory ortopedických technikov
Štúdium: Filozofická fakulta UK, Bratislava, odbor Psychológia
Executive MBA in Health & Social Services, University of Leeds, Anglicko
Prax:
V rokoch 1998-99 Ministerstvo zdravotníctva SR.
V rokoch 2000 – 2002 odborný konzultant Svetovej banky pri MZ SR pre Projekt modernizácie rezortu zdravotníctva.
Od roku 2002 výkonný riaditeľ spoločnosti NEOPROT spol. s r.o..
V roku 2004 spoluautor WHO publikácie Health Care Systems in Transition – Slovakia.
Od roku 2008 viceprezident medzinárodnej asociácie profesijných združení ortotikov a protetikov INTERBOR.
Foto: redakcia
Pokiaľ sa vám tento diel seriálu „Protirečenia v zdravotníckej legislatíve“ páčil, odporúčame vám aj jeho predchádzajúce časti.
About Author
