Podvody pri vykazovaní zdravotníckych úkonov najlepšie odhaľujú analytici ZP Union
V uplynulých dňoch sa pod záštitou Európskej Komisie a Ministerstva zdravotníctva SR konala výnimočná súťaž. Zadanie bolo hľadať podvody pri vykazovaní zdravotníckych úkonov. Hackathonu pre zisťovanie fraudov v zdravotníctve sa zúčastnili zástupcovia všetkých troch zdravotných poisťovní.
Okrem zdravotných poisťovní sa do súťaže zapojilo Ministerstvo zdravotníctva a univerzita KINIT (Kempelenov inštitút inteligentných technológií). Tiež Žilinska univerzita a Technicka univerzita v Košiciach. Aj experti na umelú inteligencie z poradenskej spoločnosti PwC.
Hackathon vyhral tím, ktorého členmi boli aj analytici a revízni lekári zo zdravotnej poisťovne Union.
„Cieľom hackathonu bolo počas 48 hodín vymyslieť a otestovať taký spôsob detekcie anomálií v zdravotníckych datasetoch, ktorý sa bude dať uplatniť v praxi v oblasti revíznej činnosti zdravotnými poisťovňami,“ povedala Miroslava Kapičiak, šéfka externých revízií v Unione.
Tím z Unionu pri riešení súťažného zadania využil umelú inteligenciu, s ktorou pracuje aj v poisťovni na dennej báze.
Len vlani zachytila poisťovňa vďaka tomuto systému takmer 37 miliónov eur.
„Znamená to, že sme zachytili takmer 10% objemu peňazí v kontrolovanej sume. Tieto peniaze by sa boli bez nášho úsilia „stratili v systéme. Takto môžu byť opätovne použité na úhradu zdravotnej starostlivosti pre našich poistencov“,“ vysvetľuje Beáta Dupaľová Ksenzsighová, hovorkyňa ZP Union.
Najčastejšie zistenia sa týkali predovšetkým neopodstatneného a nesprávneho vykazovania poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vzťahu k dohodnutým zmluvným podmienkam.
Výsledkom súťaže by mala byť ešte lepšia revízia za pomoci moderných algoritmov, prehĺbená spolupráca medzi analytikmi a revíznymi lekármi a prípadná spolupráca s univerzitným sektorom.
Redakcia, zdroj: ZP Union
Foto: ilustračné, Envato Elements
About Author
